浅析验光过程中出现的疑难问题和解决办法

         在眼镜行业中有不少验光配镜人员只能解决一般问题，一旦遇到少见的或疑难问题则束手无策或解决不妥，令顾客失望。笔者多年来的实践并结合理论学习积累了一些解决验光配镜疑难问题的经验，现陈述如下，供同行参考。
   1、高度远视和近视
   1.1高度近视（-6.00DS以上）：对初次配镜者如完全矫正有明显不良反应，则可由2/3的屈光度开始配镜，3个月后随着不良反应的减轻逐渐达到满意矫正。有时递增度数到完全矫正可达3次之多，每次提高一般在-3.00D以内，这是因为睫状肌恢复正常调节需要有一个适应过程。对曾戴过高度近视镜的患者，也有可能提高1次屈光度就能达到满意的矫正视力。笔者曾接待一位51岁妇女，原戴镜：R-17.75DS，L-15.00DS，双眼矫正视力为0.4，当时电脑显示R-25.00DS-1.5DC×91，L-23.75DS-1.75DC×7，实配R-20.00DS-1.25DC×91，L-19.00DS-1.00DC×7，其矫正视力均达到1.0，患者试戴1小时未感不良反应，高兴而归。实际上，对老年人只要能满足日常生活需要，配镜度数可适当低些，这样既可远用又可近用。例如60岁顾客为-12.00DS，实配-9.00DS，如远视力矫正到0.8，近视力正常，无不良反应即可。至于P.D取远，近用P.D之平均值，如只选远用或近用取相应P.D。对于学生应力争完全矫正。高度近视，特别是-12.00D以上的近视常有合并症，如晶状体及玻璃体混浊、眼底变性等。为了探知有无合并症及其轻重，笔者尝试完全矫正，看最好的矫正视力是多少，如达到≥1.0，可初步认为无合并症或有轻度合并症。当很难判断矫正视力能否再提高时，取小孔镜置于矫正镜片前，如视力仍无提高，就判断矫正视力到此为止。这样做，有利于加速选择适宜的屈光度镜片。
   1.2高度远视（+5.00DS以上）
   1.2.1有晶状体眼：由于少年儿童眼的调节异常活跃，在初步验光后仍需要散瞳或用云雾法缓解调节，待瞳孔恢复正常时（用复方托品酰胺于第2天，用后马托品于第1周后，用阿托品于第3周后）再行验光，然后对比散瞳前后的屈光度，开具处方。一般处方上的屈光度数位于散瞳前后屈光度数之间，这是因为既要排除调节紧张的干扰，又要考虑日常客观存在的剩余调节。也可以用显性远视度+1/4隐性远视度作为配镜度数，或取2/3的当天散瞳后的屈光度，但均不如前法准确可靠。如用云雾法缓解调节，可当天决定处方，但不如散瞳效果好。如初配时不适应可稍减镜度，在短期内逐增镜度至充分矫正，以防内斜视及弱视发生。对青年及成年人，由于调节逐渐减低，一般不作散瞳验光，必要时采用云雾法，取正常视力或较好视力的最高度数。
   1.2.2无晶状体眼：常见于白内障患者晶状体摘除者，一般取+10.00DS（或+11.00DS）加上原屈光度的一半作为配镜度数。
   2、屈光参差显著
   Catleton和Madigan提出，当由于屈光参差所致视网膜上的影像大小产生5%之差时，为两眼融像的最大限值。通常主张用普通镜片矫正屈光参差时，两侧镜片的度数相差不能超过2.00D，这已成为常规，如能做到当然很好。但文献（徐宝萃.眼镜处方的确定原则和方法.眼屈光专辑.1985，3：82.）作者通过100例屈光参差患者的研究发现，两眼屈光度相差4.00D以下，常常能全矫正，其视像多在3%以下；屈光度相差在4.00～5.00D时，多数可矫正，其视像多在3～4%；屈光度相差在5～6D时，为接受与不接受的临界值，应争取全矫正，其视像多在4～5%之间，屈光度相差在6D以上时，通常难以矫正，且多丧失立体视，其视像多在5%以上，应作适当的部分矫正。本文作者曾为多例患者两眼配镜屈光度相差在6.00D以上，并无不良反应。例1，为42岁男性患者，裸眼视力右为0.1，左为0.25，配镜右为-13.00DS-2.00DC→0.4，左为-2.5DS-0.5DC→1.0；例2，为30岁男性患者，裸眼视力右为2.0，左为0.1，配镜右为平光，左为+9.00DS+2.00DC×163→0.8。每例的两眼屈光度虽相差在10D以上，但感觉良好，且能防止废用性弱视的恶化倾向。可见对眼镜矫正的适应能力有很大个体差异，尤与年龄有关，也可能是由于主眼发挥视功能优势的缘故。
   3、一般高度散光
  为减少不良反应，对初次配镜者常利用最小弥散圈原理适当减去部分散光，其一半加于球镜上。两眼减去的散光度数最好相同，使两眼散光度数相差最好控制在1.5D之内。首先取1/2或2/3的散光度开始配戴，分几次，逐渐加大散光度，最后接近或达到原屈光度，获满意矫正视力。例1，原屈光度-4.00DC×40→-1.00DS-2.00DC×40→-0.50DS-3.00DC×40→最终配镜-4.00DC×40；例2，-3.00DS-5.00DC×170→-4.00DS-3.00DC×170→-3.50DS-4.00DC×170→最终配镜-3.25DS-4.50DC×170。对以往戴过散光眼镜的人，如需追加散光度，自然就比较容易达到矫正目的。
   4、混合散光
   首先要考虑需否光学恒等变换，当球面透镜度绝对值≥柱面透镜度绝对值或电脑显示形式上的混合性散光，实为复性散光时需要变换。恒等变换的目的是，利于镜片制作，简化处方形式并暴露其真正的散光类型。恒等变换方法是，新球面透镜的顶焦度为原球面透镜与柱面透镜顶焦度之代数和；新柱面透镜的顶焦度为原柱面透镜顶焦度的相反数；新轴位：若原轴位小于或等于900的加900，大于900的减900。例如：-2.00DS+2.00DC×70（似为混合性散光）→-2.00DC×160（实为单纯性近视散光）；+3.00DS-3.00DC×170→+3.00DC×80（实为单纯性远视散光），+5.00DS-3.00DC×40→+2.00DS+3.00DC×130（实为复合性远视散光）；-5.00DS+2.00DC×70→-3.00DS-2.00DC×160（实为复合性近视散光）。如能完全矫正则行之，一般情况下为了减少不良反应，仍可应用最小弥散圈原理，减少散光度的一半加于球镜度上。上述举例变换后的+3.00DC×80再转换成+0.50DS+2.00DC×80；-2.00DC×160转换成-0.50DS-1.00DC×160；+2.00DS+3.00DC×130转换成+2.75DS+1.50DC×130；-3.00DS-2.00DC×160转换成-3.25DS-1.50DC×160。　　
   5、斜向散光
   文献（和泉行男.日本.一般屈光检查.中国职协轻工分会眼镜行业培训中心印发.高级专业教材.第161页.）陈述了在矫正较好视力的前提下，清除戴镜不良反应的方法，现整理如下：
  1）、轻度散光（如-0.75DC），利用最小弥散圈原理，将全部散光度的一半并入球面透镜中。
  2）、轴不变，降低散光度，但对散光度很大者奏效较差。
  3）、保持散光度，变换散光轴向，把轴靠近水平或垂直方向；如用前法无效时，既要减少散光度，又要变换散光轴向。请参考附表变换轴向。
         附表　　散光度和轴修正的允角度
轴修正前的完全矫正散光度 不降低散光度能充分减弱不良反应，也能矫正好视力的“转轴修正的许可角度”。 进行同样数轴的修正，视力变化不大时，用降低0.25D散光度的“轴修正的许可角度”。
±0.25D
±0.50D
±0.75D
±1.00D
±1.25D
±1.50D
±1.75D
±2.00D 10～150
10～150
10～100
10～50
10～50
10～50
──
── ──
160～200
110～150
60～150
60～130
60～100
10～80
10～60
        如果仅一味追求无不良反应，任意把轴向靠近水平或垂直方向，就可能出现较大的残留散光，导致眼镜不合格，所以应注意执行我国国家标准（GB13511-1999表3“配装眼镜柱镜轴位偏差”）不要超越标准，例如：原屈光度为-2.00DS-1.50DC×86，可试转换成-2.00DS-1.50DC×90（增加40）；原屈光度为-2.00DS-1.50DC×174，可试转换成-2.00DS-1.25DC×180（散光度减少0.25D，轴向增加60），均可能较好地矫正视力，又无不良反应。
    6、生理性散光及顺例散光
    在电脑验光中经常遇到某些散光，甚至散光度很高，却发现配散光不如不配散光矫正效果好或两者效果无明显区别。笔者常用放射线及十字圆柱镜检查，如不支持散光判断，近视力也正常，就不配散光，而配球面透镜，试戴后矫正视力满意，且无不良反应，这可能是由于电脑出现故障或验光员操作失误所致，此外，还应考虑是否为生理性散光或顺例散光。顺例散光即远视散光900或近视散光1800，即强主子午线垂直方向者。生理性散光不需要配戴，顺例散光也常不必配戴。
    7、儿童斜视、弱视
    儿童斜视、弱视多发生在中、高度屈光不正而未能及时配戴适宜的眼镜者，尤其是远视更为多见。斜视发生越早，对眼的视觉发育影响越大，功能性治愈的可能性越小。6岁前是治疗的黄金时间，10岁以后难治，13岁后治疗不可逆转。
   配镜方法：戴适度镜可消除或减轻斜视度，治疗弱视。内斜伴有远视者给予足量或过度镜片矫正，外斜伴有近视也要完全矫正，但要考虑儿童的耐受性；内斜伴有近视或外斜伴有远视者均以提高视力为主，宜低度；斜视伴有散光者必须完全矫正散光；屈光参差的患儿以能耐受的最大程度予以矫正。应该明确，内斜伴有远视或外斜伴有近视者戴镜完全矫正的目的是，使眼恢复正常的调节和集合，以达正常眼位，而不在于视力的提高；然而外斜伴有远视或内斜伴有近视者如给予完全矫正反而使斜视加重，故用低度矫正，以提高视力为主要目的。
   遮盖法：若只有一眼弱视，则遮盖健眼；如两眼弱视程度相近，则以1：1或2：2遮盖，即双眼轮流遮盖相同天数；当两眼弱视明显不同时，则轻：重=2：1遮盖。有文献报道，加用弱视仪，效果更好。遮盖和使用弱视仪治疗的目的是使患眼的视网膜被动接受光的刺激，兴奋视觉细胞，以增强视功能。患儿应每月复查一次，如发现健眼视力下降应停止遮盖。随着病情好转，要调整屈光度和遮盖，直到最好效果为止。
   8、焦度计应用问题
  根据焦度计测定结果计算普通散光度及选择角度比较容易，一般配镜人员均能掌握，但对混合性散光，虽计算公式未改变，却有不少人感到困惑，甚至出现错误，究其原因是不会应用代数计算。
  　计算公式表示：在焦度计转轮的刻度上，一般取绝对值大者作为被减数，其对应的指针刻度为散光角度，绝对值小者作为减数，即球镜度数，两数之差为散光度数；如果取绝对值小者作为被减数，另一数为减数亦可，计算的镜片度为前者的恒等变换。
  代数计算方法：减负数等于加正数，减正数等于加负数，然后在异号数相加时，大的绝对值减去小的绝对值，其差的符号同大的绝对值；在相同符号数相加时，两个绝对值相加，其和的符号不变。
  举例：当焦度计刻度上显示+3.00及-1.00时，其对应的指针刻度分别为1800、900。
  计算方法（1）：因+3.00-（-1.00）+3.00+（+1.00）=+4.00，故镜片变为-1.00DS+4.00DC×180
  计算方法（2）：因（-1.00）-（+3.00）（-1.00）+（-3.00）=-4.00，故镜片度为+3.00DS-4.00DC×90