激光治疗近视后角膜缝合

近视手术不断精进，还更多患者视觉自由

提到近视矫正，大家脑中反应出的可能是常见的框架眼镜、隐形眼镜，或是治疗用的角膜塑型镜。但如今，近视手术越来越被大众接受，它相当于用激光在角膜上切削出一副“镜片”，让更多近视患者享受自由的视觉。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院周行涛教授团队，致力于近视矫治手术相关研究，在近视手术中实现了全飞秒技术与晶体植入技术（ICL）的多项突破，不仅让患者“看得清”还要“看得舒服”，提升手术的安全性和视觉质量的同时，也为角膜营养不良和圆锥角膜等可致盲性眼病治疗带来新希望。团队近视手术创新与应用相关研究获得2020年中华医学科技奖二等奖。

打磨“镜片”

让手术更安全更精巧

眼科领域的近视矫正技术被很多人熟知，其微创术式之一飞秒激光小切口透镜取出术，简称全飞秒（SMILE）手术。

该手术按照目标矫正屈光度数、角膜帽深度等预设参数设置，在角膜层间实施两次不同深度的激光扫描，在角膜基质层内制作微透镜，再通过2毫米边切口，将透镜取出，以达到矫正近视的目的。

全飞秒手术较传统准分子激光手术难度更高，同时手术器械需多次进出透镜前后界面进行分离及取出，增加了手术并发症风险。

为了进一步提高SMILE手术质量，周行涛教授团队首创激光透镜分离和取出新技术——连续环形撕镜（CCL）技术。简化了透镜分离的手术步骤，可以降低器械对角膜组织的分离侵扰，保持透镜边缘完整性，进一步提升手术微创性及效率。

另外，CCL技术的精准操作，也可获得光学质量更高的角膜基质透镜，可将取出的基质透镜作为移植材料，为颗粒状角膜营养不良、扩张性角膜疾病的治疗提供新途径。

变废为宝

对付“视力杀手”有新招

圆锥角膜是以角膜扩张、变薄向前突出呈圆锥形为特征的一种角膜病变。该病在青少年群体中多发，在早期常被当做单纯的近视或散光而延误诊治，重则形成不可逆的视力受损，因而圆锥角膜也被称为沉默的“视力杀手”。

国际上通常采用传统的角膜交联手术治疗进展性圆锥角膜，但角膜厚度要求在400微米以上，严重者需施行板层角膜移植或穿透性角膜移植手术。但由于角膜供体紧缺，限制了这一技术在我国推广应用。

周行涛教授团队利用以往飞秒激光近视和远视手术中原本废弃的角膜组织透镜，通过首创的激光表面镜联合PTK激光治疗浅层角膜营养不良。团队中的赵婧博士首先报告的这一技术，为该类患者提供全飞透镜移植，可推迟或避免传统角膜移植。团队李美燕博士则报告了透镜通过联合角膜交联治疗进展性圆锥角膜。

借助这一创新技术，不用切开角膜，只需要选取大小合适、厚度适中的透镜，覆盖于治疗性激光切削后的角膜基质床表面，不需要缝合，在3~5天内角膜上皮就可完成重塑，保持透镜存活。手术安全可行，不仅可以显著提高患者视力，改善角膜表面规则性，推迟角膜移植时间，还减少了手术创伤，减轻了患者的经济负担。

周行涛教授团队还首创了层间激光凹透镜、激光透镜联合角膜交联技术。该技术在角膜基质层制作一个微小切口囊袋，将个性化的透镜植入基质囊袋内，达到矫正屈光不正及治疗圆锥角膜的目的。

团队率先开展人眼飞秒透镜自体移植矫正远视的临床研究，手术安全有效、稳定性好，解决了患者长期双眼度数差距大、视疲劳的问题，并建立屈光效应预测公式指导临床应用。该研究为层间透镜植入再利用的研究及临床推广奠定了基础。

不断突破

引领学科持续发展

以往近视矫治评估主要聚焦于手术的安全性、有效性，不仅需要让患者“看得清”，还要“看得舒服”。

针对这些难题，周行涛教授团队率先建立近视激光透镜技术的角膜结构-光学功能评估体系。他们以生物力学改变为切入点，提出透镜术、准分子激光上皮下角膜磨镶术（即表层手术LASEK）、飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（飞秒LASIK）等三类主流手术方式对角膜结构形变参数的影响，建立了透镜术后基于角膜生物力学改变的眼压校正公式。

通过动物实验，观察不同种类手术方式后情况，发现近视激光透镜术引起的角膜基质细胞凋亡及增殖炎症反应，均较飞秒LASIK轻微，术后屈光回退风险更小。另外，通过共聚焦显微镜连续观察人眼术后神经纤维、基质细胞变化，阐明了创伤修复规律，为规范制订和参数设计提供依据。

视力好不代表视觉质量好，而追求更好的视觉质量是目前国内外眼科研究的热点与难点之一。

角膜物理结构改变和创伤修复过程，可引起复杂的角膜光学功能和视觉功能变化。团队通过主观与客观检查相结合，从眼表参数（泪膜、角膜知觉、神经纤维）、有效光学区、偏中心、眼内散光等多个角度研究角膜光学功能和视觉功能变化规律，指导临床手术设计。

通过物理矢量方法分析散光，团队率先提出对于高眼内散光者应综合角膜地形图和主觉验光，选择手术方式和设计手术方案。此前，眼内散射对视网膜成像质量的影响并没有被国内外研究者们重视。团队提出，近视激光透镜术后眼内散射的暂时性改变可致恢复早期视觉异常，对术后眼内散射相关视觉质量影响的连续跟踪研究，得到了评审同行的高度重视。

为助力卫生健康行业高质量发展，“医视野”栏目将聚焦医学各领域的先进理念和优秀实践，打造高端医者智库，撷取创新亮点，凝练发展思路，提升治理能力。

策划：方彤

作者：健康报记者胡彬

编辑：胡彬

科普：LASIK（飞秒激光）视力矫正手术

Lik眼科手术

总览

LASIK眼科手术是矫正视力最常用的激光屈光手术，术后一般能摘除眼镜。

在正常视力的眼睛中，角膜将光线精确地折射到眼睛后部的视网膜上。但是，在近视、远视或散光的情况下，屈光不正导致视力模糊。

眼镜或隐形眼镜可以矫正视力，手术重塑角膜也是一种可选择的方案。

LASIK手术是使用一种特殊的激光，精确改变眼睛前角（角膜）的圆顶状透明组织的形状，以改善视力。

手术作用

LASIK手术可以纠正以下视力问题：

近视

眼球比正常人稍长或角膜弯曲得过于尖锐时，光线会聚焦在视网膜前方，并使远视模糊。您可以看到很近的物体，但是看不到很远的物体。

远视

眼球短于平均水平或角膜太平时，光线会聚焦在视网膜后面而不是视网膜上。这会使近视、有时甚至远视变得模糊。

散光

当角膜弯曲，会导致散光，从而扰乱近视和远视力。

风险性

LASIK眼科手术有一些副作用，特别是干眼症、暂时性的视觉问题（例如眩光）相当普遍，但视力丧失非常罕见。这些并发症通常几周或几个月后消失。

LASIK手术的风险包括：

眼睛干涩

LASIK手术会导致眼泪产生暂时减少。手术后的前六个月左右，在恢复时眼睛可能会感到异常干燥。干涩会降低您的视力。眼科医生可能会建议使用滴眼液治疗干眼症。

眩光，光晕和双重视野

手术后的晚上可能看不见东西，这种情况通常持续几天到几周。也可能对光线敏感度增加，产生眩光、明亮光线下的光晕或双重视野。

欠矫正

如果激光从眼睛去除的组织太少，您将无法获得想要的清晰视力结果。对于近视者来说，欠矫正更为常见。您可能需要在一年内再次进行LASIK手术才能得到矫正。

过度校正

激光还可能会从您的眼睛中去除过多的组织。过校正可能比未校正更难修复。

散光

散光可能是由于组织去除不均引起的。可能需要进行其他手术，戴眼镜或戴隐形眼镜。

皮瓣问题

在手术过程中向后折叠或从眼前移开皮瓣会导致并发症，包括感染和过多的眼泪。在愈合过程中，最外侧的角膜组织层可能会在皮瓣下方异常生长。

视力下降或改变

外科并发症很少会导致视力下降。有些人可能也没有以前那样敏锐或清晰。

风险提示

如果患有以下情况，医生可能不建议进行激光屈光手术，包括：

自身免疫性疾病，例如类风湿关节炎

由免疫抑制药物或HIV引起的免疫系统减弱

持续干眼

药物、荷尔蒙变化、怀孕、母乳喂养或年龄引起的近期视力变化

角膜发炎、眼睑疾病、眼外伤或眼部疾病、例如葡萄膜炎、影响眼部区域的单纯疱疹、青光眼或白内障

如果满足以下条件，通常不建议进行LASIK手术：

患有导致角膜变薄和凸起的眼部疾病，或者如果您有家族病史

具有良好的整体视野

有严重的近视

瞳孔很大或角膜稀薄

患有与年龄相关的眼睛变化，导致视力不清晰

参加可能与面部打击有关的接触运动

手术准备工作

提前了解手术花费

手术前勿做眼妆：在手术的前一天和一天中，请勿使用眼妆、乳霜、香水或乳液。手术前几天清洁睫毛，以清除碎屑并最大程度地降低感染风险。

了解手术

手术前

眼科医生会询问您的内科和外科病史，并为您提供全面的眼科检查，以评估您的视力并评估您是否可以安全地进行手术。

眼科医生还将测量角膜并评估需要重塑的区域

在进行LASIK手术之前，医生通常使用波前引导技术来详细评估您的眼睛。扫描仪会创建一张高清晰的图表，眼科医生借助它准确地去除角膜组织。

手术中

LASIK手术通常在30分钟或更短的时间内完成。

眼部滴表面麻醉，医生将使用一种仪器使您的眼睑张开。

在切割角膜瓣之前，在您的眼睛上放置一个吸力环可能会产生压力感，并且您的视线可能会稍微变暗。

眼科医生使用小刀片或切割激光将小铰链状瓣片从眼前切开。折回皮瓣，医生可以接触到要重塑的角膜部分。

使用激光，眼科医生可以重塑角膜。随着激光束的每个脉冲，少量的角膜组织被去除。重塑角膜后，外科医生将皮瓣放回原位。皮瓣通常愈合而没有缝线。

手术期间，系统会要求您将注意力集中在一个照明点上。凝视此光可帮助您保持眼睛固定，而激光可重塑您的角膜。

当激光去除角膜组织时，您可能会发现独特的气味，有点类似于头发燃烧的气味。

手术后

手术后眼睛可能会痒、变硬、烧灼和流泪。也可能会视物模糊。会有少许疼痛，并且通常会很快恢复视力。

眼科医生会要求您在晚上戴上防护罩，直到眼睛恢复健康。

手术后有一定的视力，但视线不会立即清晰。大约需要两到三个月的时间，眼睛才能恢复健康并且视力稳定。

手术后几周避免使用化妆品。禁止剧烈运动、游泳。

补充

在接受LASIK屈光手术80%的人中，大部分活动不再需要戴眼镜或隐形眼镜。

近视度数较低的人往往在屈光手术方面最成功。高度近视或远视以及散光的人可预测的结果较差。

教你一步步操作准分子激光原位角膜磨镶术

准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）是准分子激光角膜切削术与自动板层角膜成形术的有效结合，先用微型板层角膜刀或飞秒激光机做一直径8～10、厚90～180μ的带蒂板层角膜瓣，然后用准分子激光在基质层上按屈光度进行切削，再将角膜瓣复位，以达到矫正屈光不正的目的。

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操作方法

1.皮肤消毒用酒精或其他消毒液纱布进行睑部皮肤消毒，酒精可能影响准分子激光能量，若用酒精纱布则盛用器皿应加盖。

2.铺洞巾用双眼有盖洞巾，覆盖于眼部，打开一次性洞巾盛水塑料袋袋口，或者可用自制双眼有盖洞巾。

双眼有盖洞巾

3.调整头位、眼位及手术床高度通过改变患者头位或体位使双眼位于一直线上，调整手术床高度使两聚焦光点重合于角膜顶点平面。

4.滴表面麻醉剂轻轻拉开上睑让护士将表面麻醉剂（0.5%盐酸丙美卡因滴眼液，或0.4%丁氧普鲁卡因滴眼液）滴入结膜囊。

5.贴眼部贴膜若用普通布洞巾建议用3M输液贴，将输液贴折叠中央剪开并楔形切除一条备用，术者撕去贴附膜将粘贴膜沿剪切口水平折叠，让患者将术眼睁开将粘贴绷紧并使剪切口下缘靠近下睑缘，用右手或左手中指或无名指轻轻使下睑缘外翻，将粘贴膜贴于下睑皮肤；然后顺势外翻上睑使粘贴膜切口上缘紧贴上睑缘，将膜贴附于上睑皮肤。

眼部贴膜制备

贴膜

6.开睑置入开睑器，因为患者紧张，一般先开下睑再开上睑，注意让粘贴膜剪切边缘紧贴睑缘，这样可有效减少结膜囊内脂性分泌物。一般选用弹开式开睑器，可以在制角膜瓣时有助于控制睑裂的紧张性闭合。

7.滴表面麻醉剂开睑后让护士再滴入表面麻醉剂一次。

8.调整手术床高度检查固视光反射点位置若固视光反射点位于入射瞳孔中央则可以进行第10步操作，若偏离入射瞳孔中央应将瞄准光做相应调整，将治疗数据传输到准分子激光仪中。

开睑及调整入射瞳中心

9.调整离心量跟踪器到位，踩上准分子激光跟踪脚踏，检查瞄准光反射点与固视光反射点是否重合，若不重合让工程师进入调整程序，再次踩住跟踪脚踏让工程师用调整手柄按手术医生指示方向进行调整，直至瞄准光反射点接近或与固视光反射点重合，这时医生会感觉明显的红色眩光。

10.标记若主动跟踪器在位先将其移开，用标记器进行标记，或可用1注射器针尖划开角膜边缘部上皮层，熟练的操作者可省略此步骤。

11.负压吸引环的选择与放置根据角膜曲率选择合适的负压吸引环，再根据角膜瓣直径选择止动位置。若角膜直径小、角膜上方有较多新生血管可适当减小角膜瓣径。入射瞳中心为中心放置负压吸引环，让环与眼球壁紧密贴合后起动负压吸引。若角膜曲率低、角膜扁平或有明显散光时，负压吸引环贴合眼球壁有困难，可一手持环，另一手帮助轻压吸引环刀头轴顶端使之与眼球壁贴合后再启动负压吸引，若一次未吸住可试行第二次，第二次未吸住一般球结膜已水肿可暂缓该眼手术。若第一次负压吸引后发现吸环偏位可即刻停止负压，重新将环放置到位后再上负压，上负压吸引环一般在显微镜下进行。

标记及放置负压吸引环

12.眼内压测试用MiM2角膜刀可不进行眼内压测量。

13.上角膜刀头在负压吸引后即刻将角膜刀头沿吸环刀头轴上好并上锁。有时会遇到上刀头困难，如患者睑裂小或高度紧张。若睑裂小可改变环所在平面位置或改变开睑器大小，设法使刀头上好。也可将外眦角水平剪开。若眼睑强烈痉挛可让助手扶控开睑器。

14.滴平衡盐液助手用注射器将平衡盐液滴满角膜表面。

15.走刀与退刀术者一手扶稳负压吸引环，必要时另一手扶控开睑器以避免患者强烈闭睑而使吸环脱落，踩住前进脚闸使刀前进直至止动位置，再踩住后退脚踏使刀头退至原位，松开负压吸引移走吸环及其刀头。注意检查角膜瓣是否在位，若游离一般在刀头上，用无齿镊轻轻取下（避免钳夹）后放入有液体的麻醉杯中。

上锁走刀及退刀

16.叠瓣用矛状海绵吸除结膜囊内水分、去除分泌物后用冲洗针头或显微虹膜恢复器于3点或9点位插入到角膜瓣下后向上拖动使瓣叠起，瓣下缘恰好位于瓣蒂部。

插入瓣下掀瓣及叠瓣

17.激光消融前准备用矛状海绵拭去角膜基质床表面水分或渗血。合上主动跟踪器探头，调整手术床高度使两聚焦光点重合于入射瞳中心角膜基质床面上，调暗准分子激光仪照明光源。

18.激光消融一手扶住患者头部，一手用挤干的矛状海绵保护角膜瓣，踩一下准分子激光仪跟踪脚踏（中心脚踏），或按一下跟踪键，将吸烟管到位（若有），再踩住激光脚踏，进行激光消融。注意患者眼位是否正常并不断提醒患者注视固视光，若患者眼球未固视好或左右转动无法固视，术者可用镊子镊住角膜缘后球结膜以矫正眼位。若基质床边缘渗血影响到切削面，则及时用矛状海绵吸干。若患者配合极佳，在右眼行激光消融时，术者左手应使患者左眼睑闭上，以免角膜干斑形成。

激光切削前清洁及激光消融

19.角膜切削面的清洗激光消融完毕，由工程师或护士移开跟踪器探头或吸烟管，术者一手持盛有液体麻药杯或输液管，一手持矛状海绵，在液体快速滴到角膜切削面的同时用海绵刷洗去除切削面上的碎屑，然后用冲洗针头轻推角膜瓣使之复位，再用冲洗针头冲洗掉残留在层间的碎屑或异物，若冲洗不掉碎屑或棉丝，可掀瓣后再倒水刷洗。

刷洗切屑面及瓣下冲洗

20.角膜瓣复位角膜瓣复位后用浸湿的海绵将角膜瓣展平到位，尽量减少用挤干海绵多次展平角膜瓣而使角膜上皮损伤。可先向下再向两侧展平角膜瓣。再将海绵挤干吸干瓣缘的水分以确定各种瓣缘间隙是否等宽，若一侧间隙较宽，可用海绵轻拉使之位正。

刷瓣及正瓣

21.滴入抗生素皮质类固醇滴眼液在确定层间无异物碎屑时让护士滴入妥布霉素地塞米松滴眼液。

22.戴角膜接触镜若角膜瓣边缘上皮有缺损或游离瓣复位后应戴上软性角膜接触镜。用无齿镊夹取角膜接触镜，轻轻放置到角膜表面使之贴合良好。

23.取开睑器取开睑器时大多患者比较紧张，稍不注意往往会发生角膜瓣移位。嘱患者正上方注视，术者用食指抵住上睑缘内侧，以避免其用力闭眼。先将开睑器上叶退出，然后再退出下叶。

戴角膜接触镜图及取开睑器

24.去除敷料将眼部贴膜撕去，再移走洞巾，待手术床移开后让患者离开手术床。

25.裂隙灯下复查让患者到裂隙灯下检查角膜瓣位置及角膜层间是否有异物。

26.戴眼罩戴上硬质眼罩，告知患者第2天来院复查时方能取下，取下眼罩前不需要使用任何滴眼液，告知患者术后数小时内可能有异物感及流泪。

27.告知术后随访处理一般通过卡片或纸质文件形式告知患者术后用药安排、术后随访时间及术后注意事项。若术后剧烈眼痛不适、视物不清或外伤，应随时与医生联系或到有准分子激光设备的医院就诊。

更多手术精彩图片详见图书内容：

01

编辑推荐

“▶以当今眼科手术的操作技术特别是手术技巧为主题，全面论述了眼科手术操作的原理、方法、技术、技巧及注意事项。

▶全书延续前两版风格，介绍了眼科医师必须掌握的手术基本操作与技巧，保留了眼科手术实验室训练技术等手术培训方法。

▶插图全为彩色且绝大多数为新绘制，层次感强、清晰度佳，示教效果好。

▶新版增加了眼科微创手术、激光手术特别是飞秒激光辅助角膜屈光、白内障屈光手术的基本操作技术，还介绍了数字化导航技术、人工智能技术（手术机器人）在眼科手术方面的应用进展及近几年新开展的眼科手术。

02

专家推荐

眼科手术是眼科专科医师必须掌握的技能。但是，要使一名初学眼科的年轻医师熟练地掌握手术方法，并不是一件易事。手术一般是有创的操作，不允许我们出现任何差错，特别是在当今医患关系相对紧张的情况下。要成为一名优秀的眼科手术医师，不但需要“精于勤”，反复实践，长期积累，更需要“知其理”，了解施行一刀一剪、一针一线的原理和原则，以便更加自觉、成熟地完成各种眼科手术。长期以来，眼科手术医师的成长主要是依靠观摩上级高年资医师的手术，在他们的言传身教中获得必要的知识和技能，实质上仍然是“师傅带徒弟式”的培训方式。

在今天，虽然仍然需要这种培训方式，但我们更需要“学院式”的培训，以便提高培训眼科手术医师的效率和速度，来满足我国人民不断增长的眼保健的需要。今天的医疗环境也不允许年轻的医师、医学生直接在患者身上学习手术，而需要在手术培训室内应用动物眼进行训练，包括手术模拟器的训练，来掌握眼科手术技能，逐步过渡到人体上的手术。管怀进和颜华教授主编的《眼科手术操作技术》（第3版）可以作为这种手术培训的教学参考用书。我深信，该书的再版将对眼科医师学习、了解、掌握和传授眼科手术技能提供有用的参考。为此，我特向眼科同道推荐该书。

——赵家良教授

中华医学会眼科学分会原主任委员

中国医师协会眼科医师分会首任会长

国际眼科科学院院士

03

内容简介

●本书以当今眼科手术的操作技术特别是手术技巧为主题，全面论述了眼科手术操作的原理、方法、技术、技巧及注意事项。

●全书共6篇31章，第一篇详尽介绍了眼科手术时的镊取、切开、分离、缝合、打结、止血等基本操作的器械与技巧，以及眼科手术中无菌、麻醉、暴露、软化眼球、黏弹剂应用等基础性操作；第二篇叙述眼科显微手术与微创手术、激光手术的基本操作技术；第三篇主要介绍结膜、角膜、角膜缘、巩膜、虹膜、晶状体等组织的切开、缝合等基本操作；第四篇介绍眼科常见手术，如结膜手术、屈光性手术、角膜移植手术、青光眼手术、白内障及超声乳化手术、玻璃体及视网膜手术，眼外伤、斜视、眼肿瘤、眼整形等手术的操作原理、细节、技巧及操作注意事项等；第五篇介绍眼科手术操作技术的实验室训练的方法及技巧；第六篇简单介绍眼科人工智能与机器人手术。

●本书紧密结合临床实际，内容丰富，图文并茂，叙述详细，科学实用，既瞄准当今眼科手术的新方向，又结合我国的具体国情，可供各级眼科医生、五官科医生、显微外科医生及医学院校师生、规培医生参考。

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目录

第一篇基本操作技术第一章眼组织的镊持

第二章眼组织的切开和破坏

第三章眼组织的缝合与切口关闭和愈合

第四章眼组织的止血

第五章手术基础性操作

第二篇显微手术与微创手术基本操作技术第六章眼科显微手术概述

第七章眼科显微手术器械与缝合材料

第八章显微手术基本操作技术

第九章眼科微创手术基本操作技术

第十章内镜微创手术基本操作技术

第十一章眼科激光手术基本操作技术

第三篇眼组织基本操作技术第十二章结膜手术基本操作技术

第十三章角膜和巩膜手术的基本操作技术

第十四章虹膜手术基本操作技术

第十五章晶状体手术基本操作技术

第四篇眼科常见手术与显微手术第十六章结膜手术

第十七章屈光性手术

第十八章角膜移植手术

第十九章抗青光眼手术

第二十章白内障摘除和人工晶状体植入术

第二十一章白内障超声乳化吸出术

第二十二章飞秒激光辅助白内障超声乳化吸出术

第二十三章白内障摘除联合角膜散光矫正术

第二十四章玻璃体手术

第二十五章视网膜脱离手术

第二十六章眼外伤手术

第二十七章斜视矫正术

第二十八章眼眶肿瘤摘除术

第二十九章眼整形手术

第五篇眼科手术的实验室训练第三十章眼科手术操作技术的实验室训练

第六篇眼科人工智能概述与机器人手术第三十一章人工智能与眼科机器人手术

参考文献

科学出版社赛医学（i_）

科学出版社医药卫生分社订阅号