双眼视功能测量原理及应用

视功能检查与视觉训练应该是建立在对双眼视理解基础上，现将自己理解的一些思路分享给家。

一、双眼视觉

双眼视觉是指一个外界物体的影像分别落在两眼视网膜对应点上，被大脑感知分析融合形成单一完整，具有立体感影像的过程。同名而且拥有相同的视觉方向的一组对应点分别是两眼的黄斑部，其他对应点的关系分别是一眼鼻侧视网膜某点对应另一眼颞侧视网膜某点，一个物体只有同时落在两眼对应点上，才能被大脑感觉形成一个物象，也就是所说的双眼单视。而我们在看近距离物体时，除了动用调节保证看清以外，大脑将神经冲动传递给眼外肌，同时产生集合迫使眼球转动，集合功能又是我们保证双眼单视的一个重要因素。

二、集合的分类

1.自主性集合。是指我们直接可以通过人的意志来控制的，眼球内转使视轴偏向鼻侧的高级功能，这项能力是由大脑额叶区所司理的，它控制着我们的语言、行为等运动的能力。

2.非自主性集合。由大脑枕叶司理，不受人为主观控制，产生这样的原因是由于落在视网膜上的像点不在对应点上，给了大脑一个物象即将分离的刺激，为了能保证仍然可以将其看成一个，大脑潜意识的动用集合功能维持双眼单视。非自主性集合包括：张力性集合、调节性集合、融像性集合和近感知性集合4种，其中最为重要的是调节性集合和融像性集合，近感知性集合和张力性集合一般情况下仅作为影响因素参考分析。

(1)张力性集合：人眼在休息、睡眠或全麻的状态下，两眼视轴偏向外方，在清醒睁眼的状态下，双眼内直肌经常接受一定量的神经冲动，来维持第一眼位，避免双眼视轴向外发散。

(2)调节性集合：集合运动像近处固视点产生调节时所引起的集合为调节性集合，因此我们会发现在发生复视物象分离之前，固视点往往先变得模糊，这是因为调节性集合的参与所致。

(3)融像性集合：当双眼注视一个目标时，为了将两眼分别看到的像合二为一，避免发生复视，使物象落在两眼视网膜对应点上所引起的融像性集合。

(4)近感知性集合：物体靠近时心理上的一种反应。

三、双眼视觉分析

在双眼视功能融像范围的测定时，重点是要理解以下三个反应点的临床意义：

(1)模糊点：患者调节性聚散使用完毕，开始动用融像性聚散保持双眼单视。

(2)破裂点：所有聚散能力都使用完毕，无法保证双眼单视，发生复视。

(3)恢复点：患者可以再次使用聚散能力恢复双眼单视。

分析：调节使我们看清近处物体，而调节、集合、缩瞳又是看近神经反射联动的现象，调节的产生必定引起一定量的集合，使得视轴正对物体。但是如果距离非常近，近到某一程度，我们仍然为了看清就需要动用更大调节，同样的需要动用更多集合，当某一时刻这种集合需求即将使得我们自身无法给予时，像点自然也变得模糊，这时候仍然能将物象看成一个，就只有融像性集合在起作用了，如果只有调节性聚散，没有融像性聚散参与，那么我们视物的过程就失去了对像的融合能力。所以，既能看清楚的同时又能保证双眼单视，我们在测近距离上述三个点的时候，所加三棱镜的过程其实同时在消耗患者的调节性聚散与融像性聚散，只不过前者没有后者范围大，物象先变模糊，调节性聚散先耗尽了，融像性聚散还没用完，故依然能保持双眼单视将物象看成一个，继续加三棱镜，直到复视，所有聚散能力均耗尽。

四、AC/A

是调节引起的集合与该调节之比，即在一定的调节力下，眼睛所要用的集合度除以调节力。正常的AC/A比为4△±2/D

(1)计算法AC/A的测量

也叫做隐斜法，公式AC/A=PD+(近隐斜-远隐斜)/D，D代表看近所需要的调节力

因为集合需求=PD/工作距离，工作距离=1/D，所以计算法公式又可以转变为AC/A=(集合需求+近隐斜-远隐斜)/D，之所以减去远隐斜是因为远隐斜是不在调节参与的情况下所测定的，它应该是张力性集合，所以我们要排除这部分影响因素。

(2)梯度法AC/A的测量

梯度法是我们通过在眼前改变镜片来改变调节从而求的的AC/A值。通常的做法是在屈光不正矫正的基础上测量近距离隐斜量的大小，然后分别测出改变±1.00D后的隐斜量，两次改变调节后的隐斜量与初次隐斜量分别相减，得到的差值相加除以2求平均值，就是梯度法AC/A的大小。

小结：两种方法各有优缺点，临床上普遍运用最多的是梯度法。AC/A的测量及诊断对考虑屈光不正处方时具有重要意义。

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五、视功能异常分析

调节不足是指患者的调节幅度低于相应年龄的最小调节幅度至少2D，调节灵敏度在负镜片时通过困难，正相对调节减低，其常见视疲劳症状有远距离和近距离视物模糊，近距离工作困难，不能持久等。产生这种情况的原因是眼不动用或只动用少量的调节力就可以达到清晰的视力，根据用进废退的原理，眼睛经常“偷懒”，神经肌肉处于放松的休息状态，睫状肌紧张能力下降从而导致调节不足。调节不足患者会因调节性集合不良伴随假性集合不足，当患者通过训练增加调节幅度后，辅辏功能多能恢复正常。

调节过度又为调节过强或调节痉挛，由于患者在长期近距离工作中眼睛得不到放松，常常习惯于过度使用调节，可表现为内隐斜，表现出的任何放松调节的测试均困难。

针对高AC/A，其值大于6者为集合过度，每个D的调节所引起的集合过大，近眼位一般为内斜，为了保证舒适的阅读，需要使用散开能力来克服注视视差的影响。负融像性聚散BI的恢复值至少与内隐斜量相等，因为集合过度属于高AC/A型聚散障碍，稍动用调节即可引起过大的集合，如果集合需求增加，患者双眼若想能对准注视物体，需要动用负融像性集合代偿增加的调节性集合来维持双眼单视。由于控制集合的眼外肌粗壮，为避免长期看近集合过度引起视疲劳，在视觉训练散开困难的条件下，可以考虑给予适当的下加光。

低于正常AC/A者，集合近点远移，视近一般为外隐斜，考虑为集合不足，为了满足看近舒适持久的阅读，需要让正融像性集合BO的模糊点至少为外隐斜2倍。集合不足为了看近处更舒服，会刺激视觉系统过度使用调节激发调节性集合来补偿集合需求，集合不足需要维持眼位正位，同时又要动用正融像性聚散维持双眼单视，两者叠加作用更容易使睫状肌处于负荷状态，导致视疲劳。可在单光矫正的基础上进行视觉训练。

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分析：在诊断时，还需要找清楚引起视功能异常的原发因素是谁。如果单眼调节不足，过负片困难，而双眼又是过正片困难，且表现为集合不足，那么极有可能是由于调节不足造成了集合不足，而双眼集合不足反过来又刺激了调节，表现为双眼视的情况下调节过度，那么调节异常就是原发因素。

而如果单眼和双眼都过负片困难，且表现为集合过度，这时候就应该先从集合入手了。从眼位考虑，由于需要控制注视视差维持双眼单视，患者本来就要动用多的散开能力来代偿，调节的增加引起的集合需求的增加又会进一步消耗负融像性聚散，导致双眼通过负片也是困难的，这时候引起视功能异常的原发因素就是集合了。

六、视觉训练

“视觉训练”是指利用心理学、光学等方法，让眼睛的视觉体系产生负荷的认知，包括调节的能力、集合的能力、眼球运动等，尤其是大脑视觉中枢对眼睛的操控能力。最终达到大脑中枢系统自由控制调节，集合以及眼球运动的产生和放松，从而改善以及修复双眼视异常的范围。

调节功能训练包括镜片阅读、排序、翻转拍，远近字母表操等。集合功能的训练包括Brock线，可变矢量图、裂隙尺，BO立体镜等。眼球运动功能训练包括扫视、追随等。

小结：虽然视觉训练是增强患者本身的视觉系统控制能力，但是需要建立在视觉功能检查的基础上，训练方案明确，保证每一项训练的效果，患者症状才能明显改善。