非斜视性双眼视觉异常：集合过度

集合过度( convergence excess，CE)也是比较常见的双眼视功能异常，患者可出现明显的症状，往往在长时间阅读或使用电脑工作后出现，有些患者可能同时伴有调节功能异常，对于这些患者在配戴正镜片或视视觉治疗后症状能明显改善。患者可能表现为视近时内隐斜，视远时为正位视或低至中度的内隐斜，负融像性集合功能降低，AC/A值高。集合过度也是比较常见的非斜视性双眼视功能异常之一。

一、症状

患者的症状出现往往与长时间近距离工作、使用电脑等有关，常见症状如下。

1.复视。

2.眼部紧张、疲劳感。

3.眼周围牵拉感。

4.到晚上时眼眶上方额部疼痛。

5.有聚焦过度感。

6.视物模糊(在视远及视近时均可出现)。

7.希望尽可能避免近距离工作。

8.阅读时喜欢将书本放得很近。

9.希望能闭眼。

10.视物疲劳后会发生头部倾斜。

二、体征

1.内隐斜的幅度往往与症状、体征有一定程度相关。

2.内隐斜程度视近大于视远。

3.AC/A值高(一般大于5/1)。

4.近距离测定发散(BI)范围小，集合(BO)范围大。

5.集合近点测定可直达鼻尖。

6.调节灵活度降低，特别是双眼前放置负镜片时模糊像消除困难。

7.高负相对性调节( NRA)，低正相对性调节(PRA)(正常情况下，NRA为+2. 50, PRA为-3. 50)，此种情况在集合过强者中比较常见，但必须排除其他双眼视功能异常。

8.调节功能障碍，患者可出现一系列表现，如单眼调节的灵活度、调节幅度均有异常。

三、诊断

1.询问病史 了解患者年龄、阅读习惯、症状是否与这些功能性病因相关，严重程度、症状发生时诱因、伴随症状、缓解因素、全身情况以及用药情况等。

2.眼部一般检查、屈光检查 如患者存在未矫正的屈光不正，先行屈光矫正，在屈光矫正基础上再行双眼视功能检测。

3.睫状肌麻痹扩瞳验光 如有潜伏性远视，或屈光检查时发现屈光度数有波动、不稳定，则需行睫状肌麻痹扩瞳验光，视近时内隐斜的出现往往可能提示有潜伏性远视。

4.必须了解视远时双眼视情况 视远时隐斜程度、储备性聚散范围的测定，以排除分开不足和内隐斜等情况。

5.近用双眼视功能测定 这是诊断的主要依据，包括遮盖试验、近用水平隐斜测定、集合近点测定、AC/A、融像性聚散范围、调节灵活度、调节幅度测定等。

6.立体视测定 立体视功能的测定也是必需的，立体视功能的下降或缺失往往提示有斜视存在的可能。

7.瞳孔测定 排除由于集合痉挛相关的瞳孔缩小。

8.视野检查 如怀疑癔病存在时，需要做此项检查。

9.其他 根据病史及检查结果符合上述集合过强体征，即可诊断。

四、鉴别诊断

1.屈光矫正不正确 如未进行屈光矫正或矫正不正确(如远视或近视过矫)也会出现集合过强类似表现，必须行睫状肌麻痹验光。

2.基本型(单纯型)内隐斜 视远与视近程度相同，治疗的要点在于通过视觉训练或镜片消除内隐斜。

3.分开不足 患者表现为视远时内隐斜和(或)内斜度数大于视近时度数，偶有视远时出现复视，如疑为外直肌麻痹所致，必须做神经系统检查。

4.药物因素 有些药物勿会导致过度集合和调节痉挛，毒扁豆碱( physostigmine)、毛果芸香碱(pilocarpine)等，所以必须仔细询问病史，了解患者用药史、剂量以及药物与症状的关系。

5.集合痉挛 突然发病，双眼呈明显内斜，且固定于一点。呈间歇性发病，间歇期可恢复正常，侧方同向运动可正常。发病时看近看远都有复视，伴有瞳孔缩小、调节痉挛、视力障碍等。造成集合痉挛的常见原因为神经官能症，也见于脑炎后、外伤等情况。

五、治疗与处理

1.矫正屈光不正 如患者原有远视，矫正屈光不正后可消除内隐斜，缓解症状。

2.附加阅读镜 使用正阅读镜片，可能是消除此类患者症状的有效方式。如患者无远视，附加阅读镜可为+0. 75至+1. 25 D，如原本有远视，则度数可增加。