非斜视性双眼视觉异常：融像性聚散功能圭失常

融像性聚散功能失常(fusional vergence dysfunction，FVD)是一种容易被忽略的双眼视觉功能异常，有时无法将其归纳为一种特定的类型，患者的症状和检查结果有时也并不完全一致。因此，此功能异常的诊断比集合不足、集合过强的诊断要困难得多。融像性聚散功能失常一般出现在学龄的青少年，也可出现在成年人中，特别是当患者有双眼视觉功能异常时，如集合不足，长时间处于一种代偿状态，容易出现症状。临床上可以发现此类患者AC/A正常，视远与视近的隐斜在正常范围内，往往融像性聚散功能在正常范围，但是融像的灵活度可能有问题。

一、症状

1.视远和(或)视近时视物模糊。

2.近距离工作后有不舒适感。

3.症状随时间而加重，可以在每天晚上更明显。

4.在长时间近距离用眼后，注意力下降，无法集中。

5.希望尽可能避免长时间近距离工作。

6.初步的双眼视觉检查(如遮盖试验、集合近点、立体视觉检查)并不能解释与视觉有关的一些症状。

7.每天晚上或近距离学习工作后眼上方疼痛。

二、体征

有些体征可能不一定在每个患者身卜都嘉瑚出来，另外，患者每次随访时的时间不同，可能检查结果也不完全相同。常见体征如下。

1.正常的或临近异常的隐斜测量结果 隐斜的测量值在测试开始与结束时结果可能不一致。

2.正负融像性聚散功能降低 在聚散功能测定时，发现患者在集合和发散功能测试之间恢复慢。

3.AC/A AC/A多为正常。

4.集合近点 轻微下降(一般大于6 cm)或正常。

5.负相对性调节( NRA)、正相对性调节(PRA) 均降低。(正常情况下，NRA为+2. 50，PRA为 -3. 50) 。

6.调节灵活度测试(应用+2/ -2 D反转拍) 患者双眼调节灵活度明显比单眼灵活度差，患者对正镜片与负镜片模糊像消除都较慢。

7.聚散灵活度测试(应用3BI/12BO三棱镜) 聚散灵活度下降，一般少于15循环/min。

三、诊断

一天内不同时间检查，结果可能不完全一致，如一些体征仅在晚上出现，早上检查可能没有任何意义。

1.询问病史 -了解患者年龄、阅读习惯、症状是否与这些功能性病因相关，严重程度(是否影响近距离阅读和工作)、症状发生时诱因、伴随症状、缓解因素，以及是否同时伴随一些神经系统症状。

2.眼部一般检查、屈光检查 如患者存在未矫正的屈光不正，先行屈光矫正，在屈光矫正基础上再行双眼视功能检测。

3.观察眼外部一些症状 突眼可能是甲状腺功能亢进的表现，头部倾斜可能存在垂直性眼位偏斜。

4.必须了解视远时双眼视情况 如患者有明显视远时症状，则必须测试视远时隐斜程度、融像性聚散范围。

5.近用双眼视功能测定 包括遮盖试验、近用水平隐斜测定、集合近点测定、AC/A、融像性聚散范围、调节灵活度、调节幅度测定、聚散灵活度测定等。集合近点的测试与灵活度测试必须在所有检查结束后再重复进行，了解疲劳对测试结果的影响。

6. 立体视测定 立体视功能的测定也是必需的，立体视功能的下降或缺失链往提示有斜视存在的可能。

7.睫状肌麻痹扩瞳验光 可以排除潜伏的屈光不正。

四、鉴别诊断

1.屈光不正未矫正 远视、近视、散光，特别是双眼屈光参差，均会影响双眼视觉功能的有效性，如诊断为屈光不正，必须先行矫正，在屈光矫正基础上重新评估近用时双眼视功能。

2.双眼不等像 这是一种比较少见的情况，由于双眼像大小不等，超出了双眼融像范匦围。一般见于双眼较大屈光参差或手术后，如白内障手术后等。在排除了其他双眼视觉异常后，如果患者存在明显导致双眼像不等的因素，则必须首先采用一些光学方法消除双眼不等像。

3.垂直隐斜 垂直方向的不平衡容易影响融像和导致继发的双眼视功能异常。患者有时可出现头位倾斜，往往提示有垂直隐斜斗存在，使用三棱镜可改善症状。

4.甲状腺功能亢进突眼 可能出现一些近距离双眼视功能异常的症状和体征。但每次随访检查结果不稳定、波动大，无法归为特定的一种双眼视功能异常，重复测试后症状与体征更明显，患者可能同时伴有突眼、眼睑闭合不全、复视和视物模糊等症状。

五、处理原则

1.配镜 融像性聚散功能异常易出现在一些未进行屈光矫正以及潜伏性远视的患者，故对于一些有症状的低度远视患者必须进行睫状肌麻痹扩瞳检查，然后进行屈光矫正。

2.棱镜 如患者存在垂直偏移，则需要在进行训练之前，进行棱镜矫正。

3.视觉训练 如Brock、反转拍等。