非斜视性双眼视觉异常：集合不足

人们希望能看清外界物体，能在任何注视方向、任何距离维持双眼单视，必须具备高度准确及完全协调的机制。当一物体自远处向近处移动时，为了维持双眼视网膜黄斑部的物像位置不变，双眼必须同时内转，这样物像又回到黄斑处;同样当物体自近到远处时，双眼必须同时外转，此为集合和发散反应。同样，人们需要看清不同距离的物体，也需要根据距离需求聚焦，即进行节，调节为调整眼屈光力以看清外物，并且调节与集合是有机相联的。不同距离的外界物体，于视觉系统有一定的要求，必须达到一定的集合和调节，才能保持视物清晰、舒适和持久。

斜视由于破坏了双眼单视，容易在临床上诊断与处理;而非斜视性双眼异常，病情隐匿，临床上由于各种原因导致集合功能的异常、调节功能的异常、双眼融像力的障碍，可能会使患者在视觉行为中表现出视物疲劳、视物重影、眼眶胀痛、头痛、字体跳跃及复视等症状。发现与重视非斜视性的双眼视觉异常，并且进行积极有效的治疗和训练，可以减轻或消除患者的用眼不适症状。

集合不足

集合( convergence)是双眼视觉不可缺少的一种异向运动功能，为调整两眼视线夹角以对准外物，达到双眼单视，以获得佳立体视。集合不足(convergence insufficiency，CI)是比较常见的双眼视觉功能异常，反映的是近距离阅读需求与实际用眼能力之间的不协调。患者可在近距离视物时表现为外隐斜，远距离视物时表现为正视或较视近幅度小的外隐斜，AC/A Lk率低，症状可以是非常轻微至非常强烈，一般易发生在小学生、大学生或用眼比较多的职业人群。大多数集合不足患者可能同时伴有调节功能障碍，有很多人随着老视的来临，集合不足症状也日益明显。在所有非斜视性双眼视异常人群中，集合不足是常见的，也比较容易引起重视，集合不足的发病率约占总人群数的3%—5%。

一、症状

患者在一段时间持续阅读后会战现以下情况。

1.视近物时有重影、复视感。

2.书本上的字体发生流动、跳动。

3.眼部有牵拉、紧张感。

4.眼球酸胀，无法用眼。

5.阅读后或用电脑后即感眼周围疼痛。

6.视近时视物模糊、聚焦困难。

7.无法聚精会神。

8.希望尽量避免近距离阅读。

二、体征

1.集合近点增大，一般大于6 cm，如在一眼前放置红玻璃做集合近点测试时，很快出现复视。

2.视近时出现外隐斜，一般大于6～8△，甚至视近时出现间歇性外斜。

3.近用水平隐斜测定时，外隐斜度数大于遮盖试验度数。

4.按照Sheard法则，聚散能力的储备应该是隐斜量的2倍，患者才无明显主诉症状;而在集合不足患者，正融像性聚散能力比较低。

5.AC/A值低(正常为4/1)。

6.调节灵活度降低，特痔别是双眼前放置正镜片时模糊像消除困难。

7.负相对性调节( NRA)降低，正相对性调节(PRA)增高(正常情况下，NRA为+2.50，PRA为 -3. 50) 。

8.调节功能障碍，患者可出现一系列表现，单眼调节的灵活度、调节幅度均有异常。

三、诊断

1.询问病史：了解患者年龄、阅读习惯、症状严重程度、症状发生时诱因、伴随症状、缓解因素、全身情况等。

2.眼部一般检查。

3.屈光检查：如患者存在未矫正的屈光不正，先行屈光矫正，在屈光矫正基础上再行双眼视功能检测。

4.必须了解视远时双眼视情况：以排除分开过强和外隐斜、间歇性外斜等情况。

5.近用双眼视功能测趁：这是诊断的主要依据，包括遮盖试验、近用水平隐斜测定、集合近点测定、AC/A、融像性聚散范围、调节灵活度、调节幅度测定等。

6.其他：根据病史及检查结果符合上述集合不足体征，即可诊断。

四、鉴别诊断

1.未矫正屈光不正 远视、近视、散光，特别是双眼屈光参差，都会影响阅读的有效性。在明确有需要矫正的屈光不正，并进行矫正后，患者症状明显改善。另外，患者除屈光不正外，无明显集合近点等异常。

2.假性集合功能不足 患者原发问题为调节功能不足，集合不足为继发因素。此时配戴正镜片，在解决了调节功能不足后，集合不足的症状会自然改善，如仍有症状，则必须进一步行视觉训练与治疗。

3.外隐斜 比较大的外隐斜，视远与视近程度相同，偶然出现间歇性外斜。如果出现间歇性的外斜，且患者有明显症状，则必须行视觉治疗，有时配戴三棱镜能明显改善症定状。

4.分开过强 患者表现为视远时外隐斜和(或)外斜度数大于视近时度数。

5.集合麻痹 突然发病，单眼内转功能正常，双眼同向运动功能正常，仅在近距离内双眼不能集合而表现出复视等症状，除眼部症状外可能同时伴有神经系统一些症状。

6.甲状腺功能亢进突眼 由于眼外肌浸润、水肿等因素，引起眼肌运动障碍，继发集合功能不足，患者同时还可能有突眼、眼睑闭合不全、复视、视物模糊等症状。

7..垂直隐斜 有些垂直隐斜，由于垂直方向的不平衡，也会导致继发的双眼视功能障碍，垂直隐斜患者可能有代偿头位，有助于鉴别。

五、治疗与处理

1.屈光矫正 虽然不是集合不足的较佳选择方法，但屈光矫正能够提高视觉的有效性，可消除部分症状。

2.附加镜片 如加正镜片用于阅读，可改善同时伴有调节不足的患者症状。

3.应用棱镜 使用BI镜片能改善患者的症状。

4.训练 如推进训练、Brock线法等，能改变集合近点，改善集合不足症状。