激光治疗近视术后固定角膜

做了近视手术你还要注意这几点

【把脉】

又值暑期，许多刚刚参加完高考的考生和在校大学生希望利用假期做个近视手术，摘掉恼人的眼镜。近视手术目前主要分为角膜激光手术和眼内屈光手术。其中主流的角膜激光手术有SMILE全飞秒手术，FS-LASIK半飞秒手术，表层切削的LASEK、PRK手术等，眼内屈光手术则以ICL手术为主。这些近视手术，除了表层切削手术外，术后视力恢复都非常快，基本上术后24小时内，就能达到或接近于术前最佳矫正视力。因此，很多接受手术的近视朋友们很容易忽略术后复查的问题。其实视力的恢复仅仅是术后整个恢复过程的一部分，各类近视手术术后还有不少需要大家关注的要点。

全飞秒、半飞秒手术需注意干眼、避免撞击

SMILE全飞秒手术的全称是：飞秒激光小切口角膜微透镜取出术。手术原理是用飞秒激光在角膜基质层内制作一个凸透镜，再通过2-4的切口把透镜取出，达到使角膜曲率变平，矫正近视和散光的目的。全飞秒手术自2011年在我国开展以来，手术量已超过280万例。该手术由于无须制作角膜瓣、切口小，因此术后炎症反应低，恢复快。一般来说手术后早期需要使用抗感染、抗炎、促进角膜上皮修复以及稳定泪膜的滴眼液。术后一个月内眼睛不能进水，突发眼红、眼痛、视力急剧下降等需马上复查，三个月内避免风沙入眼、避免眼睛受到撞击，三个月以后才可以从事游泳等水上运动。

视力恢复的速度是很多人关心的问题。由于专业报考、参军体检以及上班、上学很难请假，很多人亟须马上用眼。全飞秒术后视力的恢复通常较快，以本中心某日128只眼的全飞秒手术为例，第二天回来复查视力在1.0至1.5（即5.0至5.2）之间的共126只眼(98.4%)。因此，如无明显不适，术后第2日即可上班上学。术后一个月内视物会有轻度雾感，视近仍需要适应，建议近距离用眼30分钟休息10分钟。部分人夜间看灯会觉得灯光周围有光晕、光线四散感，随着时间推移症状会逐渐减轻。摘镜以后短期面貌会看起来不自然，但逐渐适应平时不戴眼镜以后，面貌气质会越来越神清气爽，也会感受到生活上更加便利。

全飞秒手术的安全、有效和稳定性已经经过10年的证明。研究显示，最早一批接受手术的患者目前视力仍然稳定。因此，从长远来说，只要术后不严重过度近距离疲劳用眼，全飞秒手术所带来的清晰视觉是可以一直维持的。部分患者术后确有干眼、容易疲劳的症状，但由于在全飞秒手术中角膜的神经纤维大体上保持完整，经过三个月的恢复，干眼程度会恢复到术前水平。现代社会电子产品广泛使用，干眼是普遍现象。轻度干眼可以日常使用不含防腐剂的人工泪液，如干眼比较严重，还需去医院进一步排查原因。

飞秒激光辅助制瓣的LASIK手术，也就是俗称的半飞秒手术是另一种主流的角膜近视手术，它的原理是先用飞秒激光制作角膜瓣，分离、掀开角膜瓣，再用准分子激光切削角膜基质组织，既可以矫正近视、散光，也可以矫正远视。半飞秒手术由于需要制作一个角膜瓣，所以切断的角膜神经纤维较全飞秒多，术后当天的不适感和术后早期的干眼症状较全飞秒手术会更多一些。由于角膜瓣的存在，术后都需要避免眼部受到直接撞击，否则将有可能导致角膜瓣的移位。

ICL术后要每年复查

ICL手术是现在最常见的眼内屈光手术。不同于角膜激光手术，ICL手术是一种“加法手术”，它通过将一枚非常柔软，轻薄的ICL晶体放置在眼睛虹膜的后面，自身晶状体的前面，来矫正近视和散光。它治疗的近视范围可由50度到1800度，矫正的范围较角膜激光手术更广，术后眼部干眼症状更少，正在被越来越多的近视朋友接受。但究竟是选择角膜激光手术，还是ICL手术，一般建议大家做完近视手术的术前各项检查后，交给专业的屈光手术医生进行判断，综合考虑进行选择。

ICL手术术后需要注意的主要有以下几点：首先，术后2周内都要注意预防感染，严格按照医生要求点用眼药水，眼睛不要接触水，不能用手揉眼。这是因为ICL手术需要在角膜边缘做一个很小的切口，才能将ICL晶体放进眼内，这个切口需要2周时间才能愈合得比较牢固。如果在切口还没愈合时，有细菌通过切口进入眼内，就有可能导致眼内感染，出现严重危害视力的并发症；其次，ICL晶体植入眼内后，需要保持在一个固定的位置上，如果带散光矫正的ICL晶体在眼内发生旋转，则可能引起散光矫正效能下降，视力受影响。因此，ICL术后，眼睛不能受到外力的撞击，也不建议进行剧烈改变体位的运动，比如蹦极，跳水，过山车等。最后，由于很多接受ICL手术的朋友都属于高度近视人群，长期来看，发生玻璃体视网膜疾病以及开角型青光眼的风险都较中低度近视的人群高。因此，术后需要每年复查玻璃体视网膜情况，同时，由于ICL晶体属于眼内植入物，也需要每年进行角膜内皮、晶体位置和眼压、验光的复查。

总的来说，近视手术经过规范的术前检查，精准的手术操作和规律的术后复查后，其安全性、有效性和稳定性都比较有保证。

（作者：余克明，系中山大学中山眼科中心近视眼激光科主任；叶一明，系中山大学中山眼科中心近视眼激光科主治医师）

北京协和医院：近视手术余留角膜“变废为宝”守光明

新华社北京6月11日电（林苗苗侠克）记者近日从北京协和医院获悉，该院率先将激光近视手术中切下取出的余留角膜材料“变废为宝”，用于角膜病患者的角膜移植，三年多来已完成几十例手术，且目前未发生排异反应，为拓宽角膜移植供体来源、缓解角膜供体不足提供了新思路。

据了解，因缺乏角膜材料，很多角膜溃疡患者以往只能采用很薄的生物羊膜堵住创面。自2014年起，北京协和医院眼科教授李莹团队率先将全飞秒激光近视手术（SMILE）取出的角膜材料用于角膜移植，开展只对患者角膜病损部位进行板层移植的整复性角膜移植手术，虽因植片小加大了缝合难度，但更好地保持了眼球的完整性，患者术后视觉功能稳定。

此外，与常规角膜移植手术相比，由于只对小面积病损角膜“打补丁”，三年来采用全飞秒激光近视手术余留角膜进行移植的几十例手术都未发生排异反应，且手术费用、角膜保存成本较低。

李莹认为，目前国内有上百家医院开展了全飞秒激光近视手术，在健康角膜提供者知情同意的前提下，可为整复性角膜移植手术提供大量材料。因此这项技术有望拓宽角膜移植供体的来源，缩短部分急需角膜移植患者的等待时间，使广大角膜病患者获益。（完）

这个要看清楚！近视手术并发症与处理

手术并发症

面对手术，无论大小，每个人都会忐忑，虽然近视手术已经很成熟，但仍有很多人对近视手术疑虑，今天小编带你了解一下有关近视手术治疗的并发症与处理……

P1PRK手术并发症与处理

1.术后疼痛

手术切削了角膜中央区前弹力层与部分浅层基质，使上皮下神经末梢裸露，加上术后发生的损伤愈合反应使疼痛加剧。疼痛分为4级：0级，无疼痛；0.5级，轻度疼痛；1级，中等度疼痛；2级，严重疼痛。处理：口服镇静､镇痛药物，局部点用0.1%双氯芬酸眼液及其他非甾体消炎药（NSAID）。

2.异常上皮愈合

一般术后3～5上皮完全愈合，但一些患者因年龄偏大或患有消耗性疾病发生上皮延缓愈合，易引发角膜感染和角膜崩解等并发症。处理：术后常规配戴角膜接触镜及角膜盾有助于上皮修复。复发性角膜上皮糜烂者，可用PTK治疗。

3.角膜上皮下雾状混浊（hz）

PRK最常见并发症，是指角膜切削区上皮和基质交界面下的混浊。可因切削后的角膜基质排列不均匀造成光线散射而使角膜透明度下降。临床发现，角膜上皮下雾状混浊与切削过深､切削区直径过小以及切缘不整齐有关。

美国FDA将Hz分为6个等级。

0级：角膜完全透明；

0.5级：裂隙灯下用斜照法才能发现轻微点状混浊；

1级：裂隙灯下容易发现的少许混浊，不影响观察虹膜纹理；

2级：角膜混浊，轻度影响观察虹膜纹理；

3级：角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理；

4级：角膜白斑，不能窥见虹膜纹理。

处理：常规使用皮质类固醇激素。严重的hz可行准分子激光角膜病变切削术（PTK），效果良好。

4.角膜敏感性下降

因角膜基质层组织破坏，影响睫状神经的生长与代谢，导致角膜知觉减退､泪液分泌减少，角膜伤口延迟愈合并可引发角膜感染。常为一过性，90%患者术后3个月内角膜知觉恢复正常。处理：术后常规使用广谱抗生素预防感染。

5.角膜感染

主要是铜绿假单胞菌､葡萄球菌感染；此外，单纯疱疹病毒､棘阿米巴亦可造成角膜感染。预防与处理：严格无菌操作､术后常规使用抗生素。

6.不规则散光

由于切削区偏中心或切削不均匀所致。

7.眩光

光线从切削区以外的角膜组织进入眼底，使近视模糊的散焦光环与通过中央角膜在黄斑区形成的清晰物像重叠产生眩光。预防与处理：避免切削直径过小（一般控制角膜切削直径在6），同时缩小切削区边界的陡度。

8.激素性高眼压

术后使用的皮层类固醇激素使眼压升高，若眼压高于30H，则应减少激素用量，加用0.25%噻吗洛尔眼液每日2次。

9.屈光过矫､回退

切削后发生的损伤愈合反应以及切削前近视度数过高可影响术后屈光状态的稳定。预防：严格手术适应证､术后合理使用皮质类固醇激素。

10.残余中央岛

指激光屈光角膜手术后，角膜地形图中央区出现1､角膜屈光力大于邻近组织1D以上的岛屿状区域。部分患者主诉视物模糊､重影､眩光､最佳矫正视力下降等。

根据岛的高度和直径分为：

A级，高度3.0D；

B级，高度3.0D，直径3；

C级，高度3.0D，直径3。

处理：无须特殊处理，约在术后6个月症状减轻或消失。对于严重影响视力者，经患者同意后可再次手术切除中央圆形陡区。

11）其他

异物感､干涩及视疲劳等。

P2

LASIK手术并发症与处理

1.术中并发症及其处理

研究表明，LASIK术中并发症多与角膜瓣的制作有关。理想的角膜瓣应为：厚度130～160μ，直径7.0～10.0，蒂宽约30弧度，切削面光滑整洁。常见的角膜瓣异常有以下类型。

角膜瓣形成不全：与术者操作不当､患者眼球随意转动有关。处理：根据角膜瓣下暴露区与切削直径的大小做相应处理。若暴露区超过切削区，手术继续进行；若小于切削区，则视情况而定，可选择将切削区直径缩小或将角膜瓣复位，1～3个月后再行手术。

游离角膜瓣：因角膜K值较小､未安装止刀器或错误选择负压吸引环导致角膜瓣游离。处理：术前应仔细测量角膜有关数据，正确选用恰当的负压环，若角膜瓣小于切削区直径，应立即停止手术。

角膜瓣位置偏移：往往因患者眼球移动所致。处理：若发现负压环位置改变，应重新吸引。

角膜瓣过薄：过薄角膜瓣（厚度100μ）极不利于手术。如：术中掀开角膜瓣困难､术后难以复位､即便复位后易出现皱褶､重者出现混浊等。处理：将角膜瓣复位，3个月后再行手术。若角膜瓣小､薄且不规则，可行经上皮切削的PRK效果可能会更好。

角膜穿通：最严重的并发症，多因控制切削厚度的刀头脚板调整或安装有误。处理：立即停止手术，缝合角膜，若伴有其他眼球损伤一并做出相应处理。

角膜瓣层间异物：空气､结膜囊､术中使用耗品和器械中的异物滞留角膜层间。处理：彻底冲洗。

角膜瓣复位不良：由于角膜瓣蒂窄，复位时发生瓣扭转或角膜瓣下液体未完全排除所致。处理：术毕应将角膜瓣下液体吸干､再行复位。

其他：如角膜上皮脱落､角膜血管翳出血等。

2.术后并发症与处理

角膜瓣丢失：术者操作不当所致。预防与处理：术中应认真复位角膜瓣，特别是游离角膜瓣更应妥善处理。若发生角膜瓣丢失，找到后将角膜瓣在抗生素眼液浸泡后，以10-0尼龙线缝合，若未能找及则应仔细观察，若发生明显雾状混浊，可行PRK手术，严重者可行板层角膜移植术。

角膜瓣混浊：若角膜瓣过薄应停止手术，术中尤不应切削角膜蒂部。

角膜瓣溶解：进行性角膜上皮内生并伴有薄角膜瓣时易发生角膜瓣溶解。预防与处理：彻底清除内生角膜上皮､术后使用接触镜､严重者可去除角膜瓣或行板层角膜移植术。

继发性角膜膨隆：多见于圆锥角膜体质､角膜薄､屈光度数深者。预防与处理：保留角膜厚度不应少于400μ，切削深度+瓣厚1/2原角膜厚度､角膜床最好应250μ。若发生角膜膨隆，应仔细观察。严重者可按圆锥角膜处理，如配戴硬性角膜接触镜､角膜移植等。

医源性眼干燥症：眼表破坏，导致眼干燥症。处理：点用人工泪液。

其他：与PRK手术相似，如角膜感染､角膜上皮生长不良､角膜上皮内生及光学改变等。

P3屈光性巩膜手术（巩膜加固术）并发症与处理

1.损伤涡状静脉

重在预防，尽量在显微镜下直视完成手术；分离寻找斜肌和放置加固材料时，应避开涡状静脉。

2.巩膜穿破

破口较小者，可直接缝合后局部做冷凝或电凝处理，继续手术。破口较大伴有玻璃体溢出，除上述处理外，应行外加压术，停止巩膜加固手术，密切观察有无视网膜脱离发生。

3.复视或眼球运动障碍

多于术后2～3自行消失。若术后2～3周仍不消失，应打开结膜切口探查松解牵拉､粘连或压迫。

4.玻璃体积血

加固材料切忌过紧，以免造成睫状后血管血行受阻；缝合固定材料，注意缝针进入巩膜的深度；治疗见玻璃体积血。

5.视网膜脱离

术中避免对眼外肌的过度牵拉；治疗见视网膜脱离。

6.加固材料脱出

打开结膜和筋膜，重新放置。

7.细菌感染

严格无菌操作；加固材料妥善处理与保存。全身足量应用广谱抗生素；必要时开放引流。

8.其他

睑球粘连､球筋膜炎等。

P4

屈光性晶状体手术并发症与处理

1.白内障

术后白内障的发生是主要关注问题。术前精确测量选择合适的ICL长度，保证ICL与自身晶状体之间距离为1～1.5角膜厚度（hik，CT）对避免白内障的发生非常关键。

2.青光眼

ICL术后发生早期急性青光眼大多数是由瞳孔阻滞引起的。由于后房的空间非常小，瞳孔阻滞较易发生，所以患者术前行周边虹膜YAG激光造孔，可以保证前后房的有效沟通，预防房水的循环障碍，有效地防止发生急性瞳孔阻滞性青光眼。另外一些是由于术中黏弹剂的残留，有的则由于术后应用了含激素眼药水。

3.视网膜脱离

发生率（5%～7%）高于白内障摘除术后（2%）。透明晶状体摘除术后视网膜脱离较一般无晶状体眼更容易发生PVR。处理：见视网膜脱离。

4.其他

如角膜内皮受损､葡萄膜炎､ICL位置异常等处理参见年龄相关性白内障。

本文摘自：朱承华主编《眼科查房手册》第2版。

《眼科查房手册》第2版与通常的眼科诊疗手册不同，以阐述临床诊断与治疗的思路为主，只列入了住院治疗的疾病｡每一病种包括概述、入院评估、病情分析、治疗计划、术后处理和住院小结六部分｡借助本手册，希望从问诊开始就能引导患者说出其病痛的主要感受与发生、发展过程；掌握每一体征、每一项实验检查，尤其是每一项诊断依据对于诊断的意义；全面、辩证、动态地分析病情，从繁杂的临床表现中去寻找疾病的主要特点，进行相关的鉴别，从而比较迅速地做出正确诊断，选择最恰当的治疗方案，最大限度地预防药物和手术治疗所带来的并发症，使疾病向着最好的方向转归｡因而，本书描述的重点主要放在有助于诊断和鉴别诊断上，放在治疗方案的选择上，放在眼科医师查房时应解决和掌握的疑点、难点和重点上，力求反映查房全过程，反映眼科诊疗新观点｡

对于近视，

防范永远大于治疗

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