抗vegf后激光治疗近视

糖尿病性黄斑疾病：治疗不能只看眼

近些年由于不良的生活习惯和不当的用眼方式，近视眼、干眼症、眼底疾病等各种眼部问题频发，严重危害人们的视力，其中不少患者还是处于人生巅峰期的中青年人士。他们或是踌躇满志，心怀远大的事业理想或是身负养家糊口、照顾老人子女的重担，一旦出现严重的视力问题，失去工作能力，则会带来沉重的打击。

今年的“世界视觉日”适逢10月10日，此次主题为“视”界第一，希望借此机会呼吁大家关注视力健康，预防眼底疾病。

糖尿病性黄斑水肿(DME)成工作年龄人群视力最大威胁

在眼睛的光学中心区，有一块最敏锐的视觉区域，收集了80%的视觉信息。因为富含叶黄素，所以比周围视网膜颜色要偏黄一些，这一区域即为黄斑。当黄斑区发生水肿等病变时，人们的视力就会受到影响。据上海第一人民医院副院长、眼科副主任孙晓东介绍，导致黄斑水肿的原因有很多，比如衰老、糖尿病、血管性病变、炎症等。在这些致病因素中，由糖尿病导致的黄斑水肿颇为常见，却很容易为人们所忽视，因此成为威胁18~60岁的工作年龄人群视力下降的首要原因。

糖尿病性黄斑水肿(DME)是常见的糖尿病微血管并发症之一，其发病风险与糖尿病性视网膜病变的严重程度密切相关。据统计，我国目前糖尿病患者已超过1亿人，其中有1/3的患者会发生视网膜病变，而在糖尿病视网膜病变人群中，又有1/3的人是DME患者。截至2017年，根据中国流行病学文献报道计算，理论上我国已诊断糖尿病患者中有临床意义的DME患者约71万。这些眼底病变可给患者的视力造成不可逆影响，因此糖尿病患者是视力损伤的高危人群，糖尿病性黄斑水肿患者的视力管理更应该引起重视。

北京医院眼科主任戴虹说，目前我国DME患病情况较为严峻，一方面是因为不重视早期筛查，很多症状较轻的患者没有发现自己已经患病，更没有预防该方面疾病的意识另一方面，受经济条件限制，有的患者无法接受及时的诊断和治疗，又或是迫于经济压力，治疗后无法长期坚持下去，这些都会耽误治疗，加重病情。糖尿病性黄斑水肿对患者最直接的影响就是视力下降，如果没有及时治疗甚至会导致失明。

治疗DME，要控制原发病

由于糖尿病性黄斑水肿是糖尿病的一个并发症，所以在治疗时除了消除黄斑水肿，还要重视对糖尿病的控制，如果原发病不能治愈或改善，即使消除水肿也会有再次患病的可能。治疗过程较为复杂，且容易反复发作。“所以眼科医生在治疗时不能只见眼睛不见全身，要有整体观念。”孙晓东说道。

正因DME的这一特点，很多人患病后就觉得治疗遥遥无期，可实际上并没有这么悲观。针对DME的治疗近些年已经有了不小的突破，尤其是在抗VGEF药物出现后，通过科学规范的治疗，一般经过5年就能够使病情稳定下来，不必终身用药。

目前，临床中针对黄斑水肿的治疗方法主要有三种，即激光治疗、激素治疗和抗VGEF药物眼内注射治疗。

激光治疗。在20年以前激光可以说是治疗黄斑水肿的“金标准”，通过激光治疗，视力可以趋于稳定，效果较好。然而，激光治疗的不足之处在于对视力的修复效果不佳，主要用来控制视力的衰减，无法恢复受损的视力，只有少数患者在治疗后视力略有回升。

激素治疗。这一疗法与激光疗法一样，是传统的治疗方法。因为在研究中发现炎症也是糖尿病黄斑水肿的致病因素之一，所以后来通过眼内注射激素进行治疗。经过大量的临床实验证明，激素的治疗效果比激光要好一些，但缺点是长期注射，容易引发白内障，且有1/3接受反复治疗的患者出现青光眼，于是，不少患者在治疗初期虽提升了视力，但随着后期副作用的出现，视力再次下降。

抗VEGF疗法。最近5年来，抗VEGF治疗成为多国临床治疗的一线治疗方案，其疗效和安全性都要高于其他疗法，可以有效恢复视力，且副作用和各种风险的发生率非常低，但仍有一些不足。主要是抗VGEF药物价格普遍昂贵，且目前为止，治疗糖尿病性黄斑水肿的抗VEGF药物均不在我国医保报销范围内，一些患者在经济条件不允许的情况下只能选择其他疗法来代替，不仅效果不理想，也增加了副作用风险。以去年国内刚上市的抗VEGF药物阿柏西普为例，每针价格为5850元。即便该药物作为多靶点的融合性蛋白，VEGF结合率高，注射间隔相对其他药物较长，但是在治疗第一年，最少也要注射5针，对于经济条件较差的患者而言，是一笔不小负担。

提高意识，尽早预防

尽管作为糖尿病的常见并发症之一，DME的发生有时候在所难免。但只要提高预防意识，及时治疗，就能改善症状，减轻疾病对视力造成的损伤。因此，专家建议：

1、关注症状，及早诊断。DME的主要症状是视物模糊、视力下降，如果糖尿病患者，尤其是多年的糖尿病患者出现视力下降的情况则应该及时去医院进行诊断。目前关于DME的诊断技术已经相对成熟，通过人工智能眼底照相机的自动筛查，比如光学相干断层成像(OCT)，可以早期发现糖尿病黄斑水肿。

2、控制“三高”，维持血糖稳定。预防DME，控制血糖、血压、血脂也十分必要，糖尿病患者的许多并发症都与这三项指标有关，此外还要注意维持血糖的稳定，避免忽高忽低。如果“三高”控制不好，很容易出现糖尿病视网膜病变，包括糖尿病性黄斑水肿。

3、糖尿病患者应每年定期检查眼底。由于DME的糖尿病并发症，且随着糖尿病患病时间的积累，发病率会逐渐增高，所以临床医生，尤其是内分泌科和眼科医生，在强调患者控制血糖的同时，还要提醒他们每年定期检查眼底，发现异常，早期干预，就可以更好地保护糖尿病患者视觉功能，提高他们的生活质量。

赵明威教授在《Eye》杂志述评抗VEGF治疗糖尿病视网膜病变原则

今天很难想象，仅仅20年前，我们的眼底病医生还是“总是去安慰”的“心理医生”。对多种黄斑变性只能是表情严肃地给患者讲这个病的转归，告诉患者多久后他会失明……

15年前，抗VEGF的横空出世彻底改变了眼底病的治疗模式，很多疾病从不治之症变成了很容易治愈的小毛病，眼底病医生也从“心理医生”变成了“一针灵”的神医。

但是物极必反，目前很多眼科医生都是不管他是啥病，来一针再说。

抗VEGF对糖尿病黄斑水肿效果奇佳，一针下去水肿就消失了。更神奇的是，打针之后，出血、渗出都消失了，给医生和患者一个美丽的错觉，觉得把这个病彻底“治愈”了。有些医生甚至是让病人长久地一个月一针，这总有些矫枉过正的感觉。

对此，北京大学人民医院赵明威教授根据自己几十年临床经验，并结合循证医学证据，郑重提出了糖尿病视网膜病变的规范治疗策略，在英国皇家眼科学会会刊《E》杂志发表述评《Ai-VEGFhiifiiih（抗VEGF并不是糖尿病视网膜病变的神奇子弹/灵丹妙药）》，深入阐述了抗VEGF的使用原则。

原则一什么情况选择抗VEGF治疗为主？NPDR伴影响视力的黄斑水肿

NPDR伴影响视力的黄斑水肿时，抗VEGF是一线选择。如果出现重度NPDR（眼底4个象限出血，两个象限静脉串珠样改变，或者一个象限出现微血管异常）或者PDR时，全视网膜光凝是首选，抗VEGF可作为防治重度黄斑水肿的辅助疗法。

原则二何时开始抗VEGF治疗？视力至少下降一行！

这一原则的依据是糖尿病视网膜病变临床研究视网膜协作组（Diiihiihwk，DRCR）今年在JAMA杂志发表的一篇重要临床试验，他们发现不影响视力的糖尿病黄斑水肿不需要立即开始抗VEGF治疗，只有EDTRS视力表字母下降5个（这是老外的奇怪表达，翻译成中国话就是视力下降一行）时才需要打针。

原则三与全视网膜光凝相比，抗VEGF并不能长久保护视野！

该原则也是来源于循证医学证据。近几年的几项研究显示，两年内抗VEGF治疗的视野显著好于全视网膜光凝相比。但JAMAOhh杂志的一篇文章显示，抗VEGF治疗2-5年时，视野损失明显加速，说明抗VEGF长期效果还有待进一步深入研究。另外去年IOVS杂志发表的CLARITY研究也显示，抗VEGF并没能逆转无灌注区，说明抗VEGF只能治标，而非治本的方法。

原则四高危PDR在全视网膜光凝前可以先抗VEGF，以避免全视网膜光凝起效慢引发的并发症

对于高危PDR（大范围视盘新生血管，或者新生血管伴玻璃体出血），情况危急。而全视网膜光凝起效慢，等待的过程中随时可能大量玻璃体出血甚至牵拉性视网膜脱离。这时可以早期使用抗VEGF抑制住新生血管，等待全视网膜光凝起效。

原则五暂时不能全视网膜光凝时，可以临时抗VEGF

有些患者需要全视网膜光凝，但可能因屈光介质浑浊或其他原因不能立即打激光。这时可以使用抗VEGF，甚至重复几次。但全视网膜光凝后需要适时停止使用抗VEGF。

原则六玻切手术前，可以使用抗VEGF来减少术中术后出血并使剥膜操作更容易

重度PDR玻璃体切割手术中、术后经常会有大出血，严重影响手术操作与术后恢复。这种情况下可以再术前玻璃体腔注药，防止出血。但一定要找准时机。

原则七糖尿病新生血管青光眼治疗原则：抗VEGF+青光眼手术+PRP

赵明威教授对糖尿病新生血管青光眼进行了深入研究，提出了抗VEGF+青光眼手术+全视网膜光凝三位一体诊疗方案，攻克了这个难治性眼病。

总之，必须承认抗VEGF是眼科界划时代的创新，但也要认识到它并非神奇子弹，不能包治百病，一定要实事求是地在循证医学指导下合理使用。

本文转载自“视远惟明.惟视眼科”，如有侵权，请联系删除！

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宋宗明教授：玻璃体腔注射抗VEGF药物对慢性CSC的疗效分析

编者按：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）临床上分为急性、不吸收/持续性、复发性、慢性和静止性。急性CSC与慢性CSC可根据临床表现较好鉴别，且二者预后不同。现阶段，急性CSC以观察为主，而慢性CSC的治疗方式有多种，包括PDT、激光、抗VEGF、中医治疗等。为评估玻璃体腔注射抗VEGF药对治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）的临床疗效，河南省眼科研究所宋宗明教授此次带来了一项有关慢性CSC治疗的研究发现。

研究证实：玻璃体腔注射VEGF药物可改善慢性CSC患者视力

该研究为回顾性研究，纳入了17例慢性CSC患者（20眼），其中男性10例、女性7例，平均年龄51.94岁，平均病史11.65月。所有患者均接受了玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗（随访期间平均所需注射次数为2.87针），并进行至少6个月随访，随访观察指标包括最佳矫正视力（BCVA）、中央黄斑厚度（CMT）。

研究显示，玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗前LMARBCVA基线值为0.48±0.30；治疗后1个月、2个月、3个月和6个月，BCVA分别为0.38±0.28、0.34±0.30、0.33±0.34和0.28±0.29，与治疗前相比均有统计学差异（P0.05）。玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗前CMT基线值为402.00±149.55μ，注药后1个月、2个月、3个月和6个月的CMT分别为248.25±90.66μ、222.05±60.57μ、212.9±60.18μ和199.7±38.47μ，与治疗前相比均有统计学差异（P0.05）。整个治疗期间无严重不良事件发生（见图1）。

图1

研究结果提示：玻璃体腔注射VEGF药物可降低慢性CSC患者CMT、改善视力。

其他研究

1.2018年一项日本研究发现，与肥厚性脉络膜新生血管病变（PNV）组相比，慢性CSC及急性CSC组中IL-6和IL-8表达明显上调。随着急性CSC进展为慢性CSC，血管生成因子和VEGF-A水平显著上调，但慢性CSC和PNV上调不显著。慢性CSC组发现，VEGF-A、PGF、IL-6和VEGF-A呈强正相关，血管生成相关因子与脉络膜异常、CVH面积、平均CT、大脉络膜血管层厚度呈正相关。而在PNV组发现，脉络膜异常参数与房水细胞因子间并无相关性。

2.2015年，发表于AJOhh中的一篇文献指出，对伴有脉络膜增厚、不规则视网膜色素上皮浅脱离的1型新生血管性疾病，OCTA检出率较好，可达95%，明显优于眼底造影和OCT等。

由此可见，CSC确实可以引起组织学形态改变，而且影像学检查可为临床工作提供极大的指导作用。

经典病例，展现抗VEGF治疗CSC卓越疗效

宋教授结合几例经典病例，展示了抗VEGF治疗CSC的临床疗效。

病例1

女性患者，48岁，右眼反复视物模糊2年。治疗前右眼视力为1.0，CMT为551；抗VEGF药物治疗1月后视力即提高到1.2，治疗5个月后视力提高到1.5，且CMT减少为203。

病例2

男性患者，41岁，左眼视物模糊4年。治疗前视力为0.12，CMT为363；抗VEGF药物治疗2个月后视力提高到0.15，且CMT减少为161。

病例3

男性患者，36岁，左眼视力下降4月。治疗前视力为0.25，CMT明显偏高；抗VEGF药物治疗1月后视力便提高到0.6，治疗4月后视力提高到1.0，且CMT减少为191。

病例4

男性患者，46岁，左眼视力下降2年。治疗前视力为0.4，抗VEGF药物治疗2月后视力提高到0.6-3，治疗6月后视力为0.5+1。从OCT上可观察到CMT逐渐显著降低。

从这几个案例随访结果得知，经过玻璃体腔抗VEGF药物治疗，6个月内最佳矫正视力（BCVA）均有不同程度提高，且CMT均明显变薄。其他影像学检查，如眼底造影、眼底照相等也有明显改善，以OCTA表现为著。此外，除了临床表现不同，在分子水平上急、慢性CSC也有很多不同表现。

总结：慢性CSC属于肥厚脉络膜病群，其自然预后视力具有差异性，与RPE脱离、缺损、萎缩、增殖等以及与光感受器萎缩有关。玻璃体腔注射VEGF药物可降低慢性CSC患者中央视网膜厚度，并改善视力。影像学可有助于指导临床诊疗。

专家简介

宋宗明教授

河南省立眼科医院常务副院长、河南省眼科研究所常务副所长、河南省人民医院眼科主任、主任医师、教授。中华医学会专家会员、眼科分会委员、眼底病学组委员；中国医师协会眼科分会常委、儿童眼健康专委会委员；中华预防医学会公卫眼科分会常委；全国防盲专家委员、河南省医师协会眼科分会会长、河南省医学会眼科分会侯任主委；《中华实验眼科病杂志》副总编辑、《眼科新进展》和《中华眼底病杂志》等核心期刊编委。

擅长复杂视网膜脱离、复杂眼外伤、高度近视眼底病变、糖尿病眼底病变和黄斑疾病等眼底病变的诊断和手术治疗，对白内障超声乳化联合玻璃体切除手术及眼底复杂疾病的诊治有丰富的经验，尤其擅长微创玻璃体视网膜手术和黄斑疾病手术；发明眼内有色灌注液、微创套管取出5000高粘度硅油、改良ILM翻转遮盖、ILM填塞治疗各种类型黄斑裂孔等创新技术。发表论文100余篇，主持和参与编写专著、教材和诊疗规范等多部，获得国家专利4项。

主持全国继续教育学习班微创玻切及眼底疾病诊疗新进展、眼科临床病案分析技巧及实践等多期，眼底病青年论坛6次，培训各级眼科学员4000人次。